Intakeformulier

top of page

Kinderen
Energiewerk in een flesje
Energetische behandeling
Over Alieke
Reviews
Contact
Meer

Use tab to navigate through the menu items.

Bedankt dat je contact met mij hebt opgenomen.

Hieronder vind je het intakeformulier. De antwoorden nemen we samen door tijdens het intakegesprek.

Naam kind

Geboortedatum van je kind

Welke verandering gun je je kind?

Wat zijn de klachten en sinds wanneer heeft je kind er last van?

Wat denk jij dat de oorzaak van het gedrag zou kunnen zijn?

Kun je (kort) omschrijven hoe de zwangerschap, geboorte en de postnatale periode van je kind is verlopen?

Welk(e) trauma’s/ernstige gebeurtenissen kunnen van invloed zijn op de huidige situatie?

Stressvolle zwangerschap

Prematuur geboren

Couveuse opname

Medische ingrepen baby/kind/moeder

Post-partum depressie moeder

Traumatische geboorte kind

Perinatale asfyxie (zuurstof tekort rondom de geboorte)

Zeer stressvolle babytijd (bijvoorbeeld huilbaby)

Ziekenhuisopname kindertijd

Overlijden dierbaren (tijdens zwangerschap of daarna)

Scheiding ouders

Pesten

Geen van bovenstaande

Anders. Zie mijn antwoord bij de vraag over de oorzaak van het gedrag kan zijn.

Wat vindt je kind leuk om te doen als het niet op school is?

Namen ouders/verzorgers

Hierbij verklaar ik dat ik bovenstaande namen van de ouders/verzorgers naar waarheid heb ingevuld. Ook verklaar ik dat beide ouders/verzorgers toestemming geven voor behandelen.

Dankjewel voor het invullen!

bottom of page